GHT : une décennie de convergence au service du parcours patient

Lancés en 2016 pour structurer et renforcer la coopération entre hôpitaux publics à l’échelle d’un territoire, les GHT ont d’abord été vus comme une réforme purement organisationnelle. Près de dix ans plus tard, leur bilan ne se lit pas seulement à travers les schémas directeurs des systèmes d’information (SDSI) mis en œuvre, les appels à manifestation d’intérêt lancés ou les financements issus de plans nationaux (Ségur du numérique en santé, programmes CaRE et HOP’EN…). Il se lit aussi dans la façon dont le système d’information accompagne plus directement la prise en charge des patients. Il se lit également dans la manière dont la mutualisation recompose la décision : certains choix se structurent à l’échelle du groupement, au prix d’une coordination plus forte entre établissements.

Mickaël De Block, Directeur des services numériques et du biomédical du Centre hospitalier de Moulins-Yzeure, connaît bien les rouages hospitaliers. Avant de rejoindre Moulins, il a été DSI du Centre Hospitalier d'Avignon et du GHT du Vaucluse. Selon lui, le bénéfice le plus palpable concerne la continuité du parcours de soins entre les sites d’un même territoire. « La convergence numérique insufflée par les GHT se traduit par le choix de logiciels communs : EDR, XDR, systèmes de sauvegarde, logiciels de laboratoire, PACS (imagerie)… Mais les bénéfices d’un GHT se mesurent aussi, et surtout, à travers le partage des patients et la mise en place d’un DPI territorial. Si vous fréquentez les établissements d’un même GHT, votre dossier patient informatisé vous suit. Cette mutualisation constitue selon moi une des principales avancées de ces dernières années ». 

 DSI du GHT Bourgogne Méridionale, qui comprend cinq établissements, Jean-Christophe Tamboloni partage ce constat. Pour lui, le DPI mutualisé agit comme un levier clinique immédiat. Entre Cluny, Tournus, Paray-le-Monial, Bourbon-Lancy et Mâcon (établissement support), la proximité des flux patients rend évident l’intérêt d’un socle commun. « La personne qui a réalisé un bilan sanguin le matin à Cluny et qui arrive l’après-midi à Mâcon pourra y retrouver ses analyses. Le gain se mesure en rapidité de diagnostic et en sécurité thérapeutique », déclare-t-il.

 Une convergence qui progresse, mais à vitesse inégale

Ces effets visibles ne doivent cependant pas masquer la réalité du déploiement. Derrière l’idée même de convergence, les deux DSI décrivent un chantier plus lent et asymétrique qu’il n’y paraît. Car mutualiser suppose aussi d’aligner les feuilles de route d’établissements qui n’avancent ni avec les mêmes ressources, ni avec le même niveau de maturité.

« Les hôpitaux n’ont pas tous les mêmes moyens ni les mêmes priorités. Certains établissements spécialisés, comme les hôpitaux psychiatriques, peuvent ne pas être intéressés par un projet mené par l’hôpital support, dont l’approche est plus généraliste. D’autres peuvent être intéressés, mais estimer que ce n’est pas leur priorité absolue. D’autres encore considèrent que la somme à mettre au pot commun est trop importante pour les ressources dont ils disposent », précise Mickaël De Block. 

Jean-Christophe Tamboloni abonde dans ce sens : « Nous avons des établissements très hétérogènes. Informatiser un EHPAD et un établissement support ne relève pas des mêmes enjeux », lance-t-il. Il souligne aussi le poids de la dette technique, qui rend l’atteinte des objectifs plus difficile que prévu. Le chantier lié à Active Directory en fournit une illustration parlante. « Le chantier Active Directory mobilise les équipes depuis près d’un an et demi sans avoir encore abouti. En cause : une dette technique importante dans les établissements hors Mâcon, dette qu’il a fallu résorber avant de pouvoir aller plus loin », observe-t-il.

Une chaîne de décision numérique redessinée

Malgré ces freins, les GHT ont réussi au fil des années à déplacer le centre de gravité de la décision numérique. Le pilotage local s’est progressivement estompé au profit d’une logique plus territoriale, avec des arbitrages qui se discutent désormais à l’échelle du groupement. « Aujourd’hui, à chaque nouveau besoin, nous n’y réfléchissons plus seuls. Nous en parlons au DSI du GHT, parce que nos moyens sont limités et parce que choisir un outil qui ne communique pas avec l’hôpital support, c’est priver nos médecins de l’expertise du territoire », commente Mickaël De Block. 

Une évolution que Jean-Christophe Tamboloni observe sous un angle plus structurel. En Bourgogne Méridionale, la DSI fonctionne en effet déjà comme une véritable entité mutualisée. « La DSI est commune à l’ensemble des établissements, avec un RSSI et un DPO (Data Protection Officer / Délégué à la protection des données) communs et avec un réseau de correspondants sur le terrain. Cela change le fonctionnement quotidien. Les choix se discutent à l’échelle du GHT et non plus établissement par établissement », note-t-il.

Un changement de paradigme que confirme Arnaud Have, Directeur conseil Parcours patient, innovation & transformation chez Weliom, filiale de Docaposte : « Nous assistons à un changement de positionnement de la DSI des établissements hospitaliers. De plus en plus de postes de directeur / directrice de la transformation apparaissent. Le système d’information est désormais beaucoup plus proche des métiers. Les GHT sont moteurs dans cette évolution. Nous le voyons très nettement lors des appels à projets auxquels nous répondons : les GHT s’imposent comme des partenaires de choix ».

Après les premiers gains, l’épreuve du cadre et des compétences

Le bilan dressé par les trois experts interrogés montre que les premiers gains existent, qu’il s’agisse des outils partagés, des parcours de soins ou du pilotage territorial. Mais la suite s’annonce plus exigeante. Elle oblige à traiter des questions restées jusque-là en partie ouvertes : le périmètre réel des territoires et le degré d’intégration juridique.

« Nous avons prouvé depuis 2016 qu’il était utile de travailler ensemble. Mais si nous voulons aller encore plus loin, il faudra sans doute faire évoluer le cadre. Soit en rebattant les cartes au niveau des territoires pour mieux épouser les filières de soins, soit en allant vers une structure beaucoup plus intégrée », analyse Mickaël De Block. « Si, demain, chaque GHT se transforme en une entité juridique unique, le Président du Comité stratégique du GHT deviendra le Directeur de tous les hôpitaux. Il aura alors les coudées franches pour déployer une stratégie plus contraignante », complète-t-il.

Le passage à l’échelle territoriale exige par ailleurs des profils capables de traiter à la fois les enjeux d’infrastructure, d’interopérabilité, de cybersécurité et d’accompagnement au changement. Des compétences que tous les établissements ne parviennent pas encore à réunir au même niveau. « Les projets sont de plus en plus complexes, parce qu’ils se déploient à l’échelle d’un territoire. Les besoins en expertise progressent plus vite que la capacité des établissements à les couvrir », confirme Jean-Christophe Tamboloni. 

Prendre en compte l’intégration de l’IA dans des organisations

À cela s’ajoute un autre défi, plus récent, mais désormais très concret : l’intégration de l’IA dans des organisations hospitalières dont les niveaux de maturité restent très disparates. Alors que certains établissements commencent à identifier des applications précises autour de l’aide à la décision, de l’organisation des parcours ou de l’exploitation de la donnée, d’autres en sont encore au stade de l’acculturation. « Cette hétérogénéité va mécaniquement introduire de nouveaux écarts entre établissements membres, mais aussi de nouvelles tensions en matière de gouvernance, de responsabilité et de conduite du changement », observe Arnaud Have.

L’enjeu ne se limite donc pas à déployer de nouveaux outils. Il consiste aussi à définir des règles d’usage, à sécuriser les arbitrages humains, à former les équipes et à éviter qu’un nouveau cycle technologique ne creuse davantage les écarts existants. Il suppose aussi de vérifier si les GHT peuvent intégrer l’IA sans fragiliser les établissements les moins avancés ni ralentir les dynamiques déjà engagées. En ce sens, la première décennie des GHT a surtout posé les fondations. La suivante devra statuer sur des questions de cadre, d’échelle, de compétences et de pilotage. Elle dira aussi si la mutualisation permet réellement de décider plus simplement, parce que plus collectivement.

Groupements hospitaliers de territoire : les dates clés : 

• Janvier 2016 : adoption de la loi de modernisation de notre système de santé, qui crée le cadre juridique des GHT
• Avril 2016 : publication du décret d’application qui précise leur organisation et leur fonctionnement
• Juillet 2016 : mise en place opérationnelle du dispositif, avec la création de 135 GHT sur le territoire