Affiner la collecte des données pour un rapport complet du patient

Les outils numériques facilitent l’enregistrement et la transmission des données d’un patient. Mais, comme le souligne Sean Kukauskas, directeur des services ambulanciers et de la gestion des urgences au Spaulding Rehabilitation Network de l’hôpital de Boston dans le Massachusetts, cet enregistrement pour être exhaustif et efficace nécessite que les données introduites soient précises. « Un domaine de la documentation dans lequel les prestataires ont une contribution importante à apporter est celui du récit », indique-t-il. Une solution numérique présente l’avantage de renseigner un bien plus grand nombre d’informations contextuelles que sur une simple feuille de papier. Toutefois, les informations doivent être sélectionnées. Que faut-il écrire dans son rapport ? Que faut-il y inclure ? Qu’est-il inutile de mentionner ?

Documenter une fiche bilan avec la norme ABCDE

Il existe de nombreuses normes différentes pour aider et guider les médecins urgentistes dans leur documentation narrative, explique Sean Kukauskas : « Par exemple, choisir la norme ABCDE et l’utiliser comme outil permet de rédiger d’excellentes fiches pour les bilans de prise en charge des patients. Cependant, au cours des dernières années, la nécessité d’inclure des informations supplémentaires qui ne correspondent pas exactement à la norme ABCDE s’est considérablement accrue. »
Et d’ajouter : « Si vous allez au-delà de l’appel typique au centre 15 du Samu, et que vous examinez ce qui doit être documenté sur les transferts de routine, urgents et non urgents, en rédigeant une fiche bilan du patient qui réponde aux actions menées en intervention, les services qualité et comptabilité vous donneront l’impression que vous rassemblez les derniers éléments d’une thèse de doctorat à laquelle il faut rajouter des informations. »

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