Où en sont les Territoires de soins numériques ? (Volet 3 : XL ENS / Santé Landes)

Après la Saône-et-Loire[1] et l’Océan Indien[2], direction les Landes où la coordination commence à montrer ses bénéfices.

Santé Landes : couper le cercle infernal des ré hospitalisations

Avec un an de recul, Marie-Noëlle Billebot ne cache pas sa satisfaction d’avoir très tôt misé sur la mise en place d’une cellule de coordination sur laquelle faire reposer le développement opérationnel du programme Territoire de Soins Numérique des Landes, XL ENS. « Nous avons commencé à recruter les premières coordinatrices, assistantes sociales et soignant(e)s en mai 2015 pour prendre en charge les patients dès le mois de septembre », rappelle la directrice de projet.
Aujourd’hui, ce dispositif du nom de Santé Landes[3] préfigure la plateforme territoriale d’appui telle que voulue, dans l’intervalle, par la loi de modernisation du système de santé de janvier 2016. Outre ses propres professionnels[4], elle fait appel le cas échéant aux Clic et aux Maia[5] implantés sur le territoire qui assurent notamment des missions d’évaluation des besoins des personnes à leur domicile.

Anticiper

Santé Landes a suivi près de 900 patients depuis le début et compte actuellement une file active de 600 personnes environ. Près de la moitié sont orientés par le médecin traitant.
Environ 15% des demandes viennent des établissements de soins… et presque autant des patients eux-mêmes ou de leur entourage. Pour Marie-Noëlle Billebot, il ne fait aucun doute que cette coordination contribue largement à sécuriser le quotidien des patients complexes tout en allégeant les difficultés des professionnels qui les prennent en charge. « Il faut couper le cercle infernal des ré hospitalisations, souligne-t-elle, par exemple. Nous y réussissons de plus en plus souvent, en anticipant notamment les problèmes découlant des maladies chroniques, en programmant par exemple les hospitalisations nécessaires. Sans oublier de rester attentifs au besoin de répit des aidants ».

Quatre chargés d’accompagnement territorial

L’outil mis à disposition de la cellule de coordination est né sur la base d’une plateforme déjà connue dans la région. Il s’agit de PAACO (Plateforme Aquitaine d’Aide à la Communication), également utilisée dans le cadre du programme PAERPA[6], et enrichie régulièrement de nouvelles fonctionnalités grâce à une collaboration étroite avec TSA (le GCS TéléSanté Aquitaine, chargé du déploiement des services e-santé). L’outil de coordination des professionnels (appelé « Navigateur Pro ») est développé sur cette plateforme et compte maintenant 3 280 utilisateurs, dont 680 dans les Landes, pour près de 3 000 dossiers patients créés et plus de 56 000 notes échangées[7]. Il offre aux utilisateurs, selon leurs besoins, un journal de transmission multi média sécurisé (texte, enregistrement vocal, photos), des fiches métiers, des agendas partagés, un gestionnaire de tâches, un tableau de bord de prise en charge, et un outil pour élaborer les plans personnalisés de santé.
Quatre chargés d’accompagnement territorial sont disponibles pour installer les outils numériques et former les professionnels à leur usage.
Côté patients, un « Compagnon Santé » est prévu pour faciliter l’accès aux informations de prévention et d’éducation thérapeutique, de même que la programmation des rendez-vous et le suivi des données du parcours santé.

[1] /article/2108/ou-en-sont-les-territoires-de-soins-numeriques-volet-1-eticss.html  

[2] /article/2119/ou-en-sont-les-territoires-de-soins-numeriques-volet-2-oiis.html 

[3] https://www.sante-landes.fr/ 

[4] Un médecin à mi-temps et 6 coordinatrices dont 3 infirmières

[5] Centres locaux d'information et de coordination gérontologique (des Conseils départementaux) et Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (Plan Alzheimer)

[6] Parcours de santé des Aînés à Bordeaux

[7] Chiffres à mi-septembre 2016