Numérique en santé : passer des équipements aux usages

DSIH : Dans ce contexte de transformation porté par le Ségur du numérique et les trajectoires de convergence des GHT, comment l’ARS PACA assure-t-elle la cohérence des systèmes d’information à l’échelle régionale ?

Yann Bubien : La cohérence régionale ne se construit pas par addition de projets locaux. En Provence-Alpes-Côte d’Azur qui compte six GHT – un par département­ ­–, nous nous appuyons sur une architecture à trois étages : le cadrage national du Ségur, avec ses référentiels, ses exigences d’interopérabilité et ses financements ; le projet régional de santé, qui fixe la priorité de transformation et la feuille de route annuelle numérique ; enfin notre feuille de route régionale numérique. Ma responsabilité est de faire converger ces trois niveaux pour que le numérique réponde aux besoins de parcours, d’accès aux soins et de coopération entre acteurs.

Pour cela, nous mobilisons trois leviers : la déclinaison régionale de la trajectoire nationale ; un pilotage par priorité d’usage plutôt qu’une seule logique d’équipement, car l’important est que les professionnels se retrouvent dans les solutions mises à leur disposition ; enfin l’animation collective avec le GRADeS, l’assurance maladie, les fédérations, les ordres, les URPS, les établissements et les professionnels y compris libéraux. Chaque projet SI est étudié à l’aune de la trajectoire de convergence au sein des GHT.

DSIH : Les données restent cloisonnées entre établissements, médecine de ville et médico-social. Quels freins dominent aujourd’hui ? Sur lesquels l’ARS agit-elle ?

Yann Bubien : Le système de santé français, très performant, reste très cloisonné. Tout le travail d’une ARS, c’est de décloisonner, et le numérique en fait partie.

Les blocages sont d’abord techniques, avec l’hétérogénéité des logiciels et une maturité numérique très variable. Il y a ensuite un sujet de gouvernance – les logiques de pilotage, de financement et de responsabilité diffèrent selon les secteurs – et un sujet économique et organisationnel, plus que juridique : l’interopérabilité réelle suppose des investissements et surtout de l’accompagnement au changement. On croit toujours que tout est technique, mais ce n’est pas vrai. Il faut convaincre en permanence.

Nous agissons là où nous avons une prise effective : structuration des échanges, mise en conformité des outils, usage des outils socles, coordination des acteurs. Cela passe par le renforcement des usages du DMP et de la MSSanté, la généralisation d’outils comme ViaTrajectoire ou la solution d’e-parcours régionale, et l’accompagnement des démarches de parcours et de coopération innovantes dans leurs enjeux numériques.

DSIH : Les investissements engagés depuis le Ségur se traduisent-ils par des effets mesurables ? Quels indicateurs utilisez-vous ?

Yann Bubien : Le numérique doit faciliter les échanges sécurisés, libérer du temps soignant et éviter les renoncements aux soins. Les indicateurs sont de plusieurs ordres : déploiement, usages effectifs – particulièrement visibles dans les programmes Hop’EN et ESMS numérique, où l’atteinte des cibles conditionne les financements – et indicateurs de parcours et de coordination.

Les effets les plus visibles concernent la fluidification des échanges, la meilleure visibilité de l’offre, la montée en charge de la télésanté et de la téléexpertise. Il faut en revanche être plus prudent sur le temps soignant libéré : c’est un objectif, mais beaucoup de soignants se plaignent encore de l’ergonomie des outils. Ce qui change surtout, c’est que nous avons basculé d’une logique d’équipement à une logique d’usage. Les financements ne sont plus conditionnés à la mise en place d’outils, mais à l’atteinte d’objectifs d’usage. La non-atteinte des cibles pénalise clairement le projet SI présenté.

DSIH : Malgré la régulation nationale, la dépendance aux éditeurs demeure structurante. Où situez-vous le principal point de blocage ? Quelles marges de manœuvre a une ARS ?

Yann Bubien : Je connais ce sujet de longue date. Le principal blocage réside dans l’architecture des SI : des solutions parfois historiquement fermées, des coûts de changement élevés, une dépendance à des écosystèmes applicatifs qui ont mis des années à se stabiliser. L’interopérabilité progresse, mais plus lentement qu’attendu, et les établissements sont en position de faiblesse lorsqu’ils veulent faire évoluer leur architecture.

Nous n’avons pas la main sur la régulation économique du marché. Nos marges d’influence sont ailleurs : conditionner nos soutiens à la conformité aux exigences d’interopérabilité, soutenir les trajectoires de mutualisation, faire remonter les points de blocage au niveau national. L’objectif est de rééquilibrer le rapport de force par les standards, les financements, les exigences d’usage et la mutualisation. C’est une transformation lente et progressive.

DSIH : Les cycles d’innovation s’accélèrent, alors que les organisations hospitalières restent contraintes. Comment l’ARS articule-t-elle ces temporalités ?

Yann Bubien : Il faut mener ces transformations de manière cohérente et adaptée aux réalités des territoires, via une feuille de route annuelle. On peut avoir les meilleures innovations du monde, si les acteurs ne peuvent pas les absorber, cela ne marche pas, voire aboutit à un blocage.

Notre méthode consiste à distinguer ce qui relève du socle à généraliser, des usages et de l’innovation à encadrer. Le socle, ce sont les échanges sécurisés, la visibilité de l’offre, la coopération, la cybersécurité – sur laquelle nous sommes très attendus comme tutelle. Les sujets émergents, ce sont les entrepôts de données, l’IA et certaines organisations nouvelles, que nous devons accompagner sans désorganiser les établissements.

DSIH : Quel rôle l’ARS PACA peut-elle jouer pour orienter le développement de l’IA en santé à l’échelle territoriale ?

Yann Bubien : Beaucoup d’établissements, notamment les plus petits, souhaitent déployer des usages de l’IA et attendent de nous un accompagnement. Nous essayons d’être moteurs. J’ai ainsi organisé mi-avril une journée régionale sur l’IA en santé, centrée sur les usages, que nous reconduirons chaque année.

Cela étant, les professionnels de santé se sont engagés dans l’IA depuis déjà un certain temps, avec la robotique au bloc, la radiologie, la génétique, le classement des dossiers informatisés. L’IA est partout, tout le monde l’utilise, parfois dans son coin. L’enjeu est de reprendre les choses pour allier qualité et sécurité, et d’éviter que les données de santé atterrissent n’importe où. Nous avons des directives nationales et européennes, avec l’AI Act, mais en région, nous devons nous adapter au contexte et proposer des pistes. Il faut y aller, parce que tout le monde est demandeur ;  on ne peut pas laisser cela se faire de manière erratique.

DSIH : L’IA reconfigure les conditions du jugement clinique. Comment abordez-vous ces enjeux éthiques ?

Yann Bubien : Ce n’est pas le rôle de l’ARS de contrôler chaque médecin ou chaque infirmier. Je ne crois pas que l’IA va aujourd’hui remplacer les soignants. En revanche, elle est très utile pour le soignant augmenté : un soignant qui conserve ses capacités de jugement et de décision, mais que l’IA aide sur les médicaments, les posologies, ou qui est assisté par le robot chirurgical ou l’imagerie.

C’est toujours le professionnel qui décide. Le chirurgien, c’est toujours lui qui opère, et il reste responsable. Une IA bien utilisée augmente la valeur du professionnel, qui peut se recentrer sur la réflexion et bénéficier d’un accès continu à des connaissances à jour. Encore faut-il des outils fiables : on voit que l’IA cherche parfois à aller dans votre sens, ce qui n’est pas toujours la bonne chose. On ne reviendra pas en arrière : soit on l’utilise bien, soit on l’utilise mal.

Il faut garder un enjeu éthique dans toute cette réflexion. Mais en aucun cas le système d’information ou l’IA ne doivent déposséder le professionnel de son jugement clinique. L’innovation, il en faut – en médecine, elle a toujours été là –, mais avec qualité, confiance, responsabilité et sécurité. Cela s’intègrera de plus en plus tôt, dès les études médicales et paramédicales. Nos enfants connaîtront l’IA et l’utiliseront ; à nous de leur donner des outils de confiance.