Travailler sur l’articulation hôpital-ville-domicile

Pionnier de la prise en charge en réseau, le Dr Yannick Neuder (en photo ci-contre) co-préside Resic 38, réseau des insuffisants cardiaques en Isère. Il a également pris part à plusieurs études visant à démontrer l’intérêt d’une télésurveillance à domicile pour limiter les ré-hospitalisations. Aujourd’hui, il compte sur le déploiement prochain du projet Autonom@dom pour apporter une réponse plus complète aux patients grâce au décloisonnement entre les mondes sanitaire et médico-social.

DSIH : Comment répondre, aujourd'hui, à l’enjeu de la prise en charge des maladies chroniques ?
Dr Yannick Neuder : La notion de médecine de parcours, qui émerge actuellement, est une bonne piste pour faire face aux défis du vieillissement de la population et de la désertification médicale. Elle doit s’accompagner d’une réorientation de nos structures d’hospitalisation vers l’ambulatoire, pour des prises en charge de courte durée, ou d’urgence. D’autres pays s’y sont engagés et leur expérience montre que l’on peut faire aussi bien tout en mobilisant moins de moyens en lits. Mais les enjeux ne sont pas seulement médico-économiques. Ils tiennent à la qualité de vie des patients, qui est beaucoup mieux assurée quand ils peuvent rester à domicile. L’objectif est donc à la fois de prévenir les risques de ré-hospitalisation et d’améliorer les conditions de retour à domicile. L’innovation de l’organisation en réseau y a incontestablement contribué, en son temps, en facilitant les décloisonnements au sein du système sanitaire lui-même. Il nous faut maintenant franchir une nouvelle étape, celle du décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social.

L’organisation en réseau de soins a montré ses limites ?
En effet. Il s’agit généralement d’organisations mono thématiques alors que les patients, en vieillissant, deviennent pluripathologiques et nécessitent une prise en charge globale. De même, les problématiques de retour à domicile sont parfois sanitaires, mais surtout sociales. Pour une personne âgée qui rentre chez elle, il est aussi important que l’auxiliaire de vie remplisse le réfrigérateur, aide à la toilette et au coucher que de quitter l’hôpital avec la bonne ordonnance et les soins infirmiers appropriés. C’est pourquoi nous devons maintenant réaliser des projets qui fassent une place aux acteurs du domicile et qui fassent appel aux solutions de télémédecine.

Quelle place devrait prendre la télémédecine dans votre activité ?
La cardiologie est une spécialité qui se prête particulièrement bien au suivi à distance parce que nous avons un bon nombre d’indicateurs (poids, tension artérielle, fréquence cardiaque) qui peuvent être relevés à domicile et donner matière à alerte en cas de problème. Mais on ne peut pas cantonner la télémédecine à un suivi quantitatif. Or la dimension qualitative de la prise en charge peut tout à fait être assurée par les acteurs du domicile qui signalent des risques et peuvent transmettre des informations de manière dématérialisée. Cela nécessite une bonne organisation et nous avons déjà des projets pilotes qui nous permettent d’analyser la faisabilité de la coordination et du décloisonnement entre le sanitaire et le médico-social. En Isère, le projet Autonom@dom, lancé par le Conseil Départemental de l’Isère, préfigure les nouvelles organisations et nous permet d’étudier leur efficacité, en matière de qualité de vie notamment.

Comment participez-vous au projet Autonom@dom? Qu’en attendez-vous ?
Le CHU est partenaire pour deux études, l’une concernant l’insuffisance cardiaque chronique, sur laquelle je travaille avec une cohorte d’une centaine de patients, inclus par le réseau Resic 38, et la deuxième portant sur la chute des personnes âgées. Une première phase de l’étude insuffisance cardiaque, Epic 38, a déjà montré la faisabilité du monitorage à distance de patients équipés d’un système Twitoo avec balances et tensiomètres connectés (1). Pour la phase en cours, notre critère de jugement principal porte sur le taux de mortalité. Est-il modifié par le recours à la télémédecine ? Notre observation comporte également un volet médico-économique. Tandis que les objectifs secondaires portent sur les taux d’hospitalisation, la qualité de vie des patients et le fonctionnement du dispositif. Le Conseil Départemental de l’Isère a lancé un appel d’offres et va très prochainement sélectionner le consortium qui déploiera la solution retenue sur 4 territoires du département, en lien avec le CHU. L’hôpital a en effet un intérêt à agir sur la prise en charge coordonnée, qui représente une évolution dans la même logique que le développement du secteur ambulatoire. Nous travaillons déjà largement en hôpital de jour pour réaliser les examens et rééquilibrer les traitements de nos patients insuffisants cardiaques. La télémédecine complète cette offre et nous avons besoin maintenant de l’articuler avec les acteurs du domicile, ce qui est la vocation d’Autonom@dom. Sur un plan médico-économique, j’espère que l’on pourra montrer l’efficience de ces nouvelles organisations. L’enjeu, à terme, étant de pouvoir prendre en charge des files actives de patients plus importantes à volume constant de personnel et de lits.

(1)  Service de télésurveillance qui transfère automatiquement les données médicales recueillies au domicile sur la plateforme d’H2AD.

A propos de H2AD
Créée en 2004, H2AD est une organisation médicalisée de télésanté et télémédecine opérant sur le secteur du maintien à domicile, du suivi à distance des maladies chroniques et de la perte d’autonomie.

Elle mutualise le savoir-faire en recherche et développement de ses collaborateurs, ingénieurs et médecins, pour offrir une organisation et des solutions opérationnelles de télémédecine 24h/7. L’expertise d’H2AD permet d’acquérir, de traiter, de partager et d’héberger des données de santé 24h/7 à l’aide d’un chaînage humain, logistique, médical et sécurisé, grâce à une plateforme médicalisée de régulation, de coordination et de conseils médicaux.

• H2AD est agréée «Hébergeur de données de santé à caractère personnel»
• Son dossier « D2P », cahier de transmission médico-social a été agréé DMP compatible en 2012 par le ministère de la Santé.

H2AD utilise son expertise dans le domaine informatique et médical pour proposer prochainement un système décisionnel comportemental pour traiter l’information issue des objets connectés, dispositifs médicaux, Big Data et capteurs HomeCare.

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Camille DESMOULIN : +33 (0)4 77 53 58 70 / [email protected]